- Unyansert om e-sigaretter, skriver Karl Erik Lund, Seniorforsker i Avdeling for rusmidler og tobakk ved Folkehelseinstituttet. 

Dagens Næringlivs (DN) dramatiske reportasje i Magasinet lørdag 1. februar må ha hatt som formål å innby til en omkamp om Stortingets beslutning fra 2016 om å oppheve forbudet mot salg av nikotinholdig væske i e-sigaretter.

Dramaturgien bæres fram i fem deler; 1) framveksten av e-sigaretter klistres til den tvilsomme tobakksindustrien, 2) en ung kvinne attribuerer sine ‘fucka lunger’ til damping, 3) e-sigaretter assosieres til utbruddet av dødelig lungesykdom i USA, 4) damping påstås å være et globalt samfunnsproblem - en epidemi som teller millioner av nikotinavhengige ungdommer, og 5) mens andre land er i alarmberedskap er norske helsemyndigheter passive.

I onsdagens avis følger en rystet Kjersti Toppe opp med å kreve inngripen fra helseminister Høie, som på sin side ber om forståelse for nødvendigheten av en grundigere saksforberedelse. Det er fornuftig. DNs artikkel setter fokus på et potensielt problem, men er svært ensidig, aktiverer unødig frykt, inneholder feil og trenger nyansering.

1. Står tobakksindustrien bak?

Som forsker har jeg fulgt utviklingen på nikotinmarkedet tett i 35 år. Jeg har skrevet om tobakksindustriens tvilsomme disposisjoner i vitenskapelige artikler og rapporter, i offentlige utredninger og i en rekke debattinnlegg. I fem rettsbehandlinger har jeg vært innkalt som sakkyndig vitne mot tobakksindustrien. Denne industrien kan beskyldes for mye faenskap, men e-sigarettene er ikke et resultat av dens konspirative virksomhet. Utviklingen av e-sigarettene har i all hovedsak vært et forbrukerstyrt fenomen, drevet fram at røykere som ønsket mindre farlig inntak av nikotin – hovedsakelig til rekreasjonsbruk men også som terapeutisk virkemiddel i røykeslutt. Med e-sigaretter fikk nikotinmarkedet et nytt produkt, og både tobakks- og legemiddelindustri følte sine markedsandeler truet fra en gruppe nye tilbydere. Helt inntil Altria kjøpte seg inn i Juul Labs i 2018, hadde uavhengige produsenter mer enn 80% av markedet.

I de seinere år har imidlertid tobakksindustrien utviklet egne e-sigaretter eller kjøpt seg inn i foretak som fra før hadde svært høy markedsandel (f.eks Juul). Da ringer alarmklokkene for de fleste av oss. 

Mange som opprinnelig var positivt innstilt til e-sigaretter har med ett blitt negative. En forståelig emosjonell reaksjon. Vi må likevel spørre; vil det bli noe bedre av at tobakksindustrien kun holder seg til produksjon av de livsfarlige sigarettene og overlater e-sig markedet til andre?

En kapitalsterk aktør vil ventelig forbedre den produktsikkerhet og -kvalitet som i dag er svært variert. Politikernes dilemma er om de skal hindre eller tilrettelegge for den transformasjon tobakksindustrien selv hevder den skal gjøre med å erstatte produksjonen av sigaretter med e-sigaretter. Vil tobakksindustrien frivillig slutte å produsere sigaretter?
Sannsynligvis ikke, med mindre inntjeningen skulle bli så dårlig at profitten uteblir. Stadig færre røykere og høyere beskatning av sigarettene kan bidra til at det skjer.

Selv om røykingen skulle reduseres til et minimum, taler mye for at nikotin vil fortsette å være et stoff som inntas for rekreasjonsformål. Brukerne rapporterer om en rekke positive stimuli (for øvrig et understudert fenomen) ikke ulike de man får fra koffein. Helsesiden fortolker imidlertid nikotinbruk i en avhengighetsmodell der forbrukeren tvangsmessig inntar stoffet mot eget ønske. 

Avhengighet kan forklare hvorfor noen bruker nikotin, men i Norge er nesten halvparten av røykerne og snuserne såkalte av-og-til brukere. Deres begrensede inntak er som regel kontekstavhengig, under kontroll og må forklares ut fra et nytelsesaspekt (pleasure principle).    

I Norge tillates salg av nikotin i sin mest dødelige form (sigaretter), mens e-sigaretter og tobakksfri snus er forbudt. Det er et paradoks. Nikotin er på langt nær risikofritt, men det er verken kreftfremkallende eller spiller noen stor rolle som direkte årsak til røykedød. Inntaksmetoden bestemmer i stor grad potensialet for å etablere avhengighet. Også her er sigarettene verstingen. E-sigarettene som etter planen vil bli tillat solgt i Norge, vil ha lavere avhengighetspotensial enn både sigaretter og de e-sigarettene som nå selges i USA f.eks Juul.

Mange har et puristisk mål om et idealsamfunn uten bruk av nikotin overhodet, og ønsker ikke å slippe nye nikotinprodukter ut på markedet. Et mer pragmatisk mål er å legge til rette for bruk av nikotinprodukter med lav skadegrad samtidig som man strammer inn markedsvilkårene for sigaretter. Spiller det egentlig noen rolle hvem som er produsent hvis e-sigarettene evner å konkurrere ut sigarettene? 

Noen ganger blir hatet til tobakksindustrien tilsynelatende sterkere enn ønsket om å redusere røykerelatert død.

I DN klistres dampe-fenomenet til tobakksindustrien – Den Gode Fiende som alle kan enes om å hate. På sosiale medier hagler protestene fra det organiserte dampemiljøet. Dette miljøet har på få år veiledet mange røykere i deres bytte til e-sigaretter. Ofte er dette røykere som vi på helsesiden har vanskelig å nå, som finner lite nytte i nikotinlegemidler og som ikke oppfatter seg selv som pasienter men som konsumenter. Dampemiljøet føler seg nå uthengt av DN for å være en aktør i en konspirasjon iscenesatt av fra tobakksindustrien. Det er de ikke.

At tobakksindustrien tar større plass på e-sigarett markedet må dessuten forstås på bakgrunn av den langvarige og ressurskrevende søknadsprosessen som kreves for produktenes markedsadgang i USA. Aktører utenfor tobakksindustrien har ikke samme evne og kompetanse til å gå dette løpet og faller ut av markedet.

2. Får du fucka lunger av e-sigaretter?  

DN personifiserer historien med en 20-åring som forteller at hun ikke lengre orker å løpe til bussen. Lungene hennes er fucka pga e-sigaretter. Har DN bekreftelse på at hennes problemer virkelig kan attribueres til damping? I lys av forskningsoppsummeringer om respirasjonseffekter fra damping, virker den beskrevne sammenhengen underlig. Hvis DN hadde tilstrebet en mer balansert vinkling, kunne avisen referert til forskning som viser at respirasjonsplager reduseres når man går fra røyk til damp. Kanskje DN i en oppfølger leter opp en forhenværende røyker som nå klarer å løpe til bussen takket være overgang til e-sigaretter?

3. Er e-sigaretter årsak til utbruddet av lungesykdom i USA?

Enda verre blir det når DN – etter at den egentlige årsaken er identifisert – fortsatt assosierer bruk av e-sigaretter til det spontane utbruddet av alvorlig lungesykdom blant unge i USA. Utbruddet oppsto som følge av at e-sigaretter ble brukt for å inhalere cannabisolje kjøpt på det svarte marked. I oljen var det tilsatt vitamin E-acetat som fortykningsmiddel slik at produktet skulle fremstå som mer potent for kjøperen. Oljen førte til etseskader på lungene. Ca 50 unge døde.

Mange karakteristika ved dette utbruddet gjorde at epidemiologer allerede i august 2019 hevdet at ordinær bruk e-sigaretter umulig kunne være årsak.

*Lungesykdommen oppstod plutselig – ikke etter langtids eksponering.

* Utbruddet var i hovedsak begrenset til USA – e-sigaretter har brukere over hele verden.

* Det inntraff hovedsakelig blant unge – e-sigaretter har brukere i alle aldersgrupper.

* Det rammet de som hadde brukt fordampere til å inhalere cannabisolje.

Helsemyndighetene lot det imidlertid gå flere måneder før de opplyste om at nikotinholdige e-sigaretter ikke lengre var hovedmistenkt. Forsinkelsen skyldtes blant annet at en del unge skadelidende ikke innrømmet illegal bruk av cannabis overfor helsepersonell som etterforsket utbruddet. DN referer til kilder som bidrar til å opprettholde distraksjonen og stimulerer til fortsatt tvil og uvisshet. I månedene med årsaks-forvirring i USA ble det innført lokale slagsforbud, butikkjeder slettet e-sigaretter fra varesortimentet, befolkningen endret sine risikooppfatninger og avisene skrev om røykere som nå gikk tilbake til de ‘trygge’ sigarettene. Analytikerne på Wall Street endret sitt scenario for e-sigaretter, og skrev at markedet for tobakkssigaretter kanskje likevel ikke var så truet. Dette førte til at kursen på tobakksaksjer steg etter lang tids nedgang.  

4. Er damping blant unge en epidemi?  

Dersom man kan hekte betegnelsen ‘epidemi’ på en oppadgående brukstrend, øker man aksepten i befolkningen for innføring av akutte og effektive mottiltak. DN viser til National Youth Tobacco Survey og presenterer selektivt fra denne. Det denne undersøkelsen faktisk viser er at 86% av amerikansk ungdom ikke bruker e-sigaretter, og blant den minoriteten som oppgir å ha dampet i løpet av siste 30 dager er langt de færreste regelmessige brukere. Undersøkelsen viser også at de fleste unge som bruker e-sigaretter er røykere eller forhenværende røykere. Mange er involvert i annen risikoatferd. Mer enn halvparten oppgir at bruken av e-sigaretter har skjedd i forbindelse med inntak av cannabis.

I Norge bruker 1,5% av befolkningen e-sigaretter. 95% av damperne er røykere eller forhenværende røykere. Gjennomsnittsalderen er over 40 år. Bare om lag 17% av damperne er under 24 år. Våre undersøkelser viser at de yngste oftest bruker nikotinfrie e-sigaretter. Blant unge som eksperimenterer, blir en svært liten andel regelmessige brukere. Men dette får du ikke vite ved å lese DNs reportasje. DN referer kilder som hevder at ungdommer blir hooket for resten av livet. Skulle vi som avsendere av helseinformasjon formidle et slikt budskap til unge, ville vi raskt blitt avslørt og mistet vår troverdighet. På et møte om rusreformen nylig uttalte helseminister Høie «Vi har feilet i vår kommunikasjon med ungdom om cannabis. Vi har drevet skremselspropaganda og sagt ting som ikke stemmer. Ungdommen har avslørt oss». Vi må passe oss for at vi ikke lar det samme skje i vår kommunikasjon om e-sigaretter.  

5) Er norske helsemyndigheter passive?

DN gjengir kilder som mener at opphevingen av forbudet mot nikotinholdig e-sigaretter er uansvarlig politikk, at helsemyndighetene er passive og uforberedt på hva dette vil innebære.

Nei, det er nå - under forbudet –at helsemyndighetene har liten kontroll med e-sigarett markedet. Våre tall viser at rundt 90% importerer sin e-væske fra utlandet – ofte fra usikre forsyningskilder f.eks i Kina. Stortinget vedtok i 2016 å erstatte dagens forbud med et regulert salg av nikotinholdige e-sigaretter – ikke et frislipp slik DN hevder. Det vil bety at landets 100 000 dampere ikke lengere trenger å kjøpe nikotinholdig væske på nettet. Produktene som i løpet av 2020 vil bli tillatt solgt, vil i forkant ha passert en omfattende sikkerhetsklarering. Seks måneder før produktet legges ut for salg må selger, importør eller distributør innrapportere detaljer om innhold og få godkjenning fra Legemiddelverket. Selgerne er registrert i et register. Øvre grense for nikotininnhold vil være 20 mg. Reklame vil være forbudt. Alt dette i motsetning til hva tilfellet er i USA. Folkehelseinstituttet overvåker bruksutviklingen svært nøye, og en eventuell oppadgående trend blant unge ikke-røykere vil avdekkes og rapporteres til politikerne.

Under et fortsatt slagsforbud har helsemyndighetene mindre kontroll og forbrukerne lavere produktsikkerhet. Selv mener jeg at e-sigaretter helst bør selges til personer over 21 år fra spesialbutikker med kyndig veiledning fra kundebehandlere. Forskning fra England og Frankrike viser at spesialbutikkene kan fungere som en arena for røykeslutt for røykere som ellers ikke oppsøker hjelp fra helsepersonell – altså de aller fleste røykere. Jeg mener også at vi bør vurdere regler for bruk av nikotinsalt. Nikotinsaltet e-juice gjør det mulig å inhalere høyere nikotinstyrker uten den strupemotstand som ville ha oppstått ved inhalasjon av tradisjonelle e-juicer med samme nikotinnivå. Motstandsløshet (glatthet) og raskere absorpsjonshastighet for nikotin øker potensialet både for nikotinavhengighet og overdosering – særlig hvis det brukes i fordampere med høy batteristyrke. Internt på Folkehelseinstituttet finnes det imidlertid ulike meninger for hvordan e-sigaretter best skal reguleres, og jeg skriver kun på vegne av meg selv.  

DN har utvilsomt gode hensikter og ønsker at unge skal holde seg unna e-sigaretter. Ubalansert informasjon og overdrivelser tjener ikke denne hensikten – som jeg for øvrig deler.

(Bilde av Karl Erik Lund fra Arendalsuka 2017).